Cuestionario de Evaluación del Programa Falta de Medios de Transporte

Si usted necesita asistencia para transportarse usando el programa “Falta de Medios de Transporte”, Transportation Disadvantaged”, por favor llene el cuestionario completamente y devuélvalo a la dirección que está al final.

Fecha: 
Nombre: 
Dirección: 
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono: 
(Donde se le pueda dejar un mensaje)
¿Tiene usted un Automóvil?
¿Tiene un familiar o amigo quien pueda llevarlo a obtener Servicio o recibir ayuda según lo necesite? 
¿Puede usted usar el sistema público de transporte (autobuses) pera movilizarse dentro del condado?
Si su respuesta es NO, explique el motivo 
¿Está usted recibiendo ayuda en alguno de los siguientes programas de gobierno como: AFDC, cupones de comida, JTPA, o servicio social del condado?
Si su respuesta es SÍ, nombre el programa en que usted participa y su número de identificación para cada programa.
¿Tiene usted una incapacidad mental o física?
Si su respuesta es Sí, descríbala.
¿Ha solicitado usted anteriormente el servicio de transporte DIAL-A-RIDE (DART) ?
¿Cuantas veces durante el próximo mes necesitará servicio de transporte? (El número de viajes que usted cree que hará el próximo mes)

Su número del seguro social:


¿Cuantas personas viven en su casa? Por favor nombre a todas las personas que viven en su hogar, la relación que tienen con usted y las últimas cuatro cifras de su número de Seguro Social, incluyendo a todos los familiares inmediatos: ( persona, esposo, madre, padre, hijos, hijos adoptivos, hermanos y hermanas, abuelos y nietos) que viven en la misma dirección.
¿Cual es el su salario mensual (Antes de la deducción de impuestos):
Incluyendo todos los recursos económicos como: desempleo (colecta) beneficio del seguro social, o algún otro tipo de beneficio. También si usted tiene gastos médicos que pague de su propio bolsillo, por favor nómbrelos y adjunte documentación que respalde esos gastos. Puede que sea elegible para deducir esos gastos del reporte de salario mensual.
¿Por favor mencione si alguien en su casa necesita una silla de ruedas?




Para recibir beneficios, usted tiene que llenar esta forma completamente, firmarla y poner la fecha.